name: clinical-governance description: 醫療核心制度與質控管理引擎——把18項醫療質量安全核心制度、病歷質控紅線、醫療安全不良事件分級、臨床路徑與PDCA，作為診療系統的"前置風控層"，在 S1 採集起即貫穿全流程，從源頭防範醫療風險。任何病例推演必經本子技能的制度核查自檢。 type: skill

【WB-ONLY 本地定製說明】本檔案相對 Hermes 源版存在以下 WorkBuddy 側定製，合併新版時須保留並重新核對： 1. 定位：作為 clinical-diagnosis 的「前置風控層」，按 S1-S6 步驟植入 18 項核心制度核查點；鄭冠英案為內建對照案例。 2. 2026-08-12 標準升級（WB 本輪新增，對齊 clinical-diagnosis v2 / medical-affairs-management v2）：① 新增 L5 制度高利害場景謹慎機制（J Hosp Med 2026 5Rs）；② 新增 G-9 反方證據對抗性複核；③ 新增「制度不可遺漏清單」獨立輸出塊（iatroX）；④ 新增行業前沿參照系與幻覺自檢（MedBench / 國家質量安全改進目標）；⑤ 新增結論置信度標註 [H/M/L]；⑥ 進化機制升級（審計日誌 audit_log.md）；⑦ 迴歸測試用例補齊真實場景。

clinical-governance｜醫療核心制度與質控管理引擎

〇、定位與鐵律

本子技能是臨床-diagnosis 系統的"前置風控層"，不是事後補丁。 它的職責是：在每次診療推演的每一個步驟（S1–S6）都植入"核心制度核查點"，讓醫師（或本系統）在做診斷、下治療之前就先確認制度已落實，從源頭上消滅鄭冠英案那種"術後才請會診、文書與實情矛盾"的漏洞。

三條鐵律： 1. 制度先於處置：任何有創操作、手術、用藥、轉診、危重搶救，必須先過對應制度核查點，未過則標「⚠️制度缺口，須補齊」。 2. 紅線即否決：病歷單項否決項（基本資訊錯/主診斷編碼錯/偽造代簽）、危急值未處置、查對缺失——任一觸發即標「🔴紅線，禁止放行」。 3. 風險必上報：達到不良事件分級標準的，必須納入上報流程（非懲罰性），禁止"內部消化"。

一、18 項核心制度 × 診療步驟對映（前置觸發表）

這是本引擎的核心：每一行說明"在哪個 S 步驟、觸發哪條制度、查什麼、缺了標什麼"。

二、18 項核心制度速查（基於我院《醫療質量安全核心制度彙編》）

1. 首診負責：首位接診醫師全程負責、不推諉；危急需先處理穩定再轉；首診記錄當天完成。
2. 三級查房：新患8h內主治查房、48h內副高及以上；手術患術前副高及以上查房。
3. 會診：普通會診24h內、急會診10min內到位；寫明目的時限；他科能力盡早請，勿拖到併發症出現。
4. 分級護理：按 WS/T431 + Barthel 定級（特級/Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ）；危重/術後/高危跌倒/出血風險對應級別。
5. 值班交接班：四交接（病情/治療/風險/待辦）；危急值、術後、新入、病危重點交。
6. 疑難病例討論：診斷不明/療效不佳/出現嚴重併發症→科內討論，記錄入病歷。
7. 急危重搶救：先搶救後補記錄（6h內）；ABCDE；綠色通道時間窗；團隊協作。
8. 術前討論：所有手術（含門診小手術）須獨立討論記錄，副高主持；內容含診斷、術式、風險、替代、預案。
9. 死亡病例討論：死亡1周內；分析診療得失。
10. 查對：患者身份雙核對（至少兩種標識，禁僅呼名）；用藥/輸血/手術部位/標本四查對。
11. 手術安全核查：WHO三節點（麻醉前/切皮前/離室前）三方核對，缺一不可；部位標識。
12. 手術分級管理：術者須具相應授權級別；非授權術式禁做。
13. 新技術新專案准入：未經批准不開展；知情同意+倫理。
14. 危急值報告：檢驗危值→立即電話通知→接報記錄→立即處置→記錄病歷→複查閉環；常見範圍見 KB。
15. 病歷管理：時限（入院/手術/出院/首頁均≤24h）；嚴禁篡改偽造代簽（單項否決）；甲級率≥90%。
16. 抗菌藥分級：非限制/限制/特殊使用三級；特殊使用須會診審批；預防用藥按手術類別+時限。
17. 臨床用血稽核：輸血申請稽核；知情同意；雙人核對。
18. 資訊安全：病歷脫敏；許可權管理；禁止洩露患者資訊。

三、質控紅線（病歷 + 診療，觸發即「🔴否決」）

病歷單項否決（丙級）： - 患者基本資訊（姓名/性別/ID/入院時間）錯誤 - 主要診斷編碼錯誤 / 無主要診斷 - 偽造、篡改、代簽、模仿簽字 - 缺入院記錄 / 缺手術記錄（若手術）/ 缺出院記錄（若出院） - 搶救記錄未在6h內補記

診療紅線： - 危急值接報後未處置、未記錄 - 手術/有創操作前未三方核查或未知情同意 - 越級手術（無對應授權） - 特殊使用級抗菌藥未會診審批 - 跨科推諉危重傷患（違反首診負責） - 查對缺失致身份/部位/標本錯誤

時限紅線（超即缺陷）： - 入院記錄 >24h / 首次病程 >8h / 主治查房 >8h / 副高查房 >48h / 手術記錄 >24h / 出院記錄 >24h / 首頁 >24h

三·A、L5 制度高利害場景謹慎機制【WB-ONLY 新增：2026-08-12】

對標 J Hosp Med 2026「5Rs」：高利害場景必須 human-in-the-loop。制度核查同樣有高利害場景——AI 一旦誤判，等於放行違規操作。

執行：命中 L5 → 結論標「需人工確認」+ 追加審計日誌；與紅線否決、G-9、置信度疊加執行。

三·B、G-9 反方證據對抗性複核【WB-ONLY 新增：2026-08-12】

對"制度已落實/合規"類判斷做反方複核，防止"順杆爬"：

1. 判斷"已落實 XX 制度" → 反方：核查記錄在哪？簽字齊全？時限達標？
2. 判斷"未觸發紅線" → 反方：是否漏查某步驟？（對照 18 制度觸發表逐行掃）
3. 處理：反方理由無法被證據推翻 → 降級為「需核實」；每條關鍵判斷標註「反方複核：通過/降級/否決」。

四、醫療安全（不良）事件分級與上報（非懲罰性）

依據國際通用分級（我院彙編採用），用於"風險發生後必須閉環"的強制要求。

上報原則：非懲罰性、主動報告受保護；I/II 級強制時限；嚴重事件做 RCA（根因分析），不追究個人了事。

與鄭冠英案對照：術中心動過緩+術後心率35次/分、請上級醫院心內會診——屬 II 級（差錯/險情事件），應納入上報+科內根因分析，而非僅在出院記錄輕描淡寫。

五、臨床路徑與 PDCA（質控改進閉環）

• 臨床路徑：確診即判斷是否入徑（納入標準）→ 告知簽署 → 按路徑執行 → 變異記錄分析 → 出徑（完成/退出）→ 彙總（入徑率/完成率/變異率/平均住院日/次均費用）。
• PDCA：計劃(建標準)→執行(落地)→檢查(督查/指標)→處理(整改/RCA)；工具：魚骨圖、柏拉圖、控制圖、品管圈(QCC)。
• 監測指標：核心制度落實率、危急值閉環率、三方核查率、抗菌藥合理使用率、甲級病歷率(≥90%)、處方合格率(≥95%)、不良事件上報率。

六、與主技能聯動（呼叫範式）

任何病例推演，在 S1 起即呼叫本子技能做"制度風控自檢"： - S1 → 查 首診負責 + 查對 + 知情同意開啟 + 過敏史採集 - S2 → 查 首診不推諉 + 轉診邊界書面告知 - S3 → 查 三級查房時限（8h/48h）+ 疑難討論觸發 - S4 → 查 危急值接報即處置閉環 - S5 → 查 會診儘早（高危患者術前請相關科）+ 搶救流程 - S6 → 查 術前討論 + 三方核查 + 手術分級 + 抗菌藥分級 + 知情同意 + 用血稽核 - 收尾 → 查 病歷時限 + 不良事件分級上報 + 甲級率自檢

輸出：報告首行"🛡️核心制度風控欄"——列出本例觸發的制度核查結果與缺口（🔴否決 / ⚠️缺口 / 🟢合規），讓風險在源頭可見。

與專科/急診/護理/中醫協同：圍術期病例 specialty-routing 的協作清單須引用本制度的"術前討論+三方核查+抗菌藥分級"；emergency-medicine 搶救須引"急危重搶救+查對"；nursing-care 分級護理須引"分級護理制度"；lab-report-interpreter 危急值須引"危急值報告制度"閉環。

七、行業前沿參照系與幻覺自檢【WB-ONLY 新增：2026-08-12】

本技能處理的是"制度紅線"，幻覺代價極高——編造一條制度時限/紅線，等於給違規開綠燈。參照 MedBench v5「過程導向+幻覺感知」與 2026 年國家醫療質量安全改進目標，設頂層外殼。

7.1 幻覺自檢（制度防錯四步）

1. 數字即證據：凡輸出制度時限（8h/24h/48h/6h/10min）、率值（甲級≥90%、處方合格≥95%）、分級（I-IV 級）等，必須帶出處角標（[法]/[標]/[荔] 或知識庫路徑），無角標 = 違規。
2. [待核] 強制降級：憑訓練記憶的具體時限/數值、無知識庫檔案支撐者，標「待核實」；典型如"新版制度時限"未核實前不得當定論。

   這個技能的最新版本可以在7w4.net小蔥技能站找到。

3. 引用可追溯：凡提"國家規定/2026改進目標/我院彙編"，給可追溯出處；禁止"有檔案規定"式表述。
4. 不確定的誠實：制度未覆蓋的例外場景，說"待查制度/需醫務科確認"比編一個處置更安全。

7.2 過程審計（制度核查留痕）

• 每次風控自檢輸出「🛡️核心制度風控欄」即審計記錄：觸發制度 × 核查結果（🔴/⚠️/🟢）× 缺口清單。
• 命中 L5 制度高利害場景、或進入復盤模式（金標準/上級質控反饋）的任務 → 追加 evolution/audit_log.md（格式見 11.3 約定）。
• 降級原因顯式：觸發自我否決時寫明"因缺 XX 證據，結論降級"，不靜默弱化。

7.3 安全與倫理維度

• 隱私：病歷資訊脫敏，輸出不復制患者可識別資訊。
• 邊界：本技能只做"制度合規判定"，不替代醫務科/質控科的行政決定；終核權在醫務科長。
• 紅線不被機率掩蓋：寧可多標一個缺口，不可漏標紅線。

7.4 能力自我畫像

八、結論置信度標註（[H/M/L]）【WB-ONLY 新增：2026-08-12】

執行：風控欄每條結論帶 [H/M/L]；🔴 項必須 [H] 或明確標註"需醫務科確認"。

九、進化機制

本技能通過"判讀 → 金標準反饋 → 復盤 → 固化"閉環持續進化。觸發復盤模式後，按 evolution/review_workflow.md 執行五步流程（含 E1-E4 錯誤分型）。任一次 SKILL.md 更新後，須用 evolution/regression_test_cases.md 做迴歸測試（100% 通過方可保留），並在結果表登記。

審計日誌（2026-08-12 新增，對標 iatroX CPD）：命中 L5 制度高利害場景或進入復盤模式（上級質控反饋/考核通報/糾紛判決）的任務，按 7.2 追加至 evolution/audit_log.md。

進化機制自 2026-08-11 啟用（按 ecg-diagnosis v4 標準），2026-08-12 升級：新增 L5/G-9/行業前沿/置信度/審計日誌，迴歸測試補齊真實場景。

這個醫療質控技能質量較好，框架設計完整、邏輯清晰，能在診療過程中自動核查18項核心制度和質控紅線，對手術、用藥、病歷等關鍵環節的風險識別較為全面。防幻覺機制和人工複核設計合理，降低了AI誤判風險。主要不足是知識儲備依賴文本而非專業資料庫，制度依據可能不夠及時完善，需要在實際使用中由專業人員把關確認。