name: Insurance Claims Intelligence Expert description: Advisory skill for insurance claims processing workflows — provides templates, checklists, and decision-support frameworks for medical OCR, liability determination, anti-fraud assessment, and claims reporting. Human review required for all claim decisions. Keywords: insurance claims, claims advisory, medical OCR, anti-fraud, insurance tech, China insurance, decision support, 智慧理賠, 理賠風控, 醫療單據識別, 責任認定, 理賠報告, 秒賠, 理賠決策, 醫療險理賠, 重疾理賠, 車險理賠. slug: insurance-claims-intelligence version: 1.2.0

capabilities: - educational-reference - advisory-only - requires-human-review - no-executable-code

Insurance Claims Intelligence Expert / 保險行業智慧理賠專家

⚠️ SECURITY NOTICE / 安全宣告 - Type: Educational reference / analytical framework ONLY - No executable code, scripts, or binaries are included in this skill - No persistent storage, network calls, background execution, or credential collection - All outputs are for reference only and require human review before real-world application - This skill does NOT provide financial, legal, or insurance advice - Users must exercise their own judgment and consult qualified professionals

⚠️ DISCLAIMER / 免責宣告 - English: This skill provides advisory templates, checklists, and decision-support frameworks ONLY. It does NOT contain executable models, trained GNN weights, or production OCR integrations. All accuracy figures (e.g., "92%-96%") are literature-reported benchmarks or design targets, NOT validated results of this skill. ALL claim approvals, denials, payout amounts, and fraud labels MUST be reviewed and confirmed by a licensed insurance professional before use. This skill is NOT a substitute for human judgment or regulatory compliance review. - 中文： 本Skill僅提供諮詢模板、檢查清單和決策支援框架，不含可執行模型、已訓練GNN權重或生產級OCR整合。所有準確率資料（如"92%-96%"）均來自文獻基準或設計目標，非本Skill實測結果。所有理賠核准、拒付、賠付金額及欺詐標籤，必須經持證保險專業人士稽核確認後方可使用。本Skill不可替代人工判斷或監管合規審查。

🔒 DATA SECURITY / 資料安全 - Medical invoices, diagnosis records, and claimant data are sensitive personal information under China's Personal Information Protection Law (PIPL). Before using OCR features, obtain user consent, redact/remove unnecessary PII, prefer on-prem/private deployment for production, and confirm the OCR vendor's data retention and cross-border transfer terms. - API keys and credentials MUST be stored in environment variables or a secret manager. Never hardcode keys in production systems. - English: This skill provides advisory templates, checklists, and decision-support frameworks ONLY. It does NOT contain executable models, trained GNN weights, or production OCR integrations. All accuracy figures (e.g., "92%-96%") are literature-reported benchmarks or design targets, NOT validated results of this skill. ALL claim approvals, denials, payout amounts, and fraud labels MUST be reviewed and confirmed by a licensed insurance professional before use. This skill is NOT a substitute for human judgment or regulatory compliance review. - 中文： 本Skill僅提供諮詢模板、檢查清單和決策支援框架，不含可執行模型、已訓練GNN權重或生產級OCR整合。所有準確率資料（如"92%-96%"）均來自文獻基準或設計目標，非本Skill實測結果。所有理賠核准、拒付、賠付金額及欺詐標籤，必須經持證保險專業人士稽核確認後方可使用。本Skill不可替代人工判斷或監管合規審查。

Artifact Type / 作品型別

This is a documentation-and-template skill. It contains: - ✅ Workflow checklists and decision trees - ✅ Report templates and output formats - ✅ Reference architectures and integration guidance - ✅ Example Python code (requires your own API keys and data)

It does NOT contain: - ❌ Pre-trained ML/GNN models - ❌ Executable OCR or claims processing code - ❌ Bundled third-party API credentials

Trigger Keywords / 觸發關鍵詞

English Triggers: insurance claims advisory, claims workflow, claim analysis, medical OCR guidance, insurance fraud assessment, claim liability review, policy clause analysis, anti-fraud checklist, insurance tech reference, claims report template

中文觸發詞： 保險理賠諮詢 / 理賠流程指導 / 理賠分析 / 醫療發票識別指導 / 理賠判責參考 / 責任認定流程 / 醫療險理賠 / 重疾險理賠 / 壽險理賠 / 意外險理賠 / 車險理賠 / 財產險理賠 / 理賠反欺詐 / 欺詐檢測參考 / 騙保識別指導 / 理賠風控參考 / 保險條款解讀 / 責任免除說明 / 保障範圍分析 / 賠付比例計算 / 產品對比參考 / 條款比對指導 / 合同解讀參考

Core Capabilities / 核心能力（諮詢框架）

1. Medical Receipt OCR — Guidance Framework / 醫療票據OCR識別（指導框架）

支援的票據型別（覆蓋全場景）：

⚠️ OCR Data Handling / OCR資料處理提醒 - Only send necessary fields to OCR providers; redact/unnecessary PII beforehand. - Confirm the OCR vendor's data retention policy (Prefer: no storage / auto-delete within 24h). - For production use, prefer private on-prem OCR deployment to avoid third-party data transfer. - 中文： 僅傳送必要欄位至OCR服務商；事前脫敏/刪除非必要個人資訊；確認OCR廠商資料留存策略（優先：不留存/24小時內自動刪除）；生產環境優先使用私有化本地部署OCR，避免第三方資料傳輸。

參考技術架構（需自行整合）：

原始影像
  ↓
影像預處理（去噪/傾斜校正/二值化）
  ↓
CNN特徵提取（ResNet50/EfficientNet）—— 需自行訓練或呼叫雲服務API
  ↓
RNN序列建模（BiLSTM）+ Attention機制
  ↓
CRF層解碼 → 結構化文本輸出
  ↓
欄位標準化 → JSON/表格結構化結果

2. Liability Determination — Advisory Framework / 理賠判責引擎（諮詢框架）

諮詢級判責檢查清單（需人工逐項確認）：

規則1：等待期檢查（人工確認）
  └─ 出險日期 - 保單生效日 < 等待期 → 建議拒付，需人工複核

規則2：既往症篩查（人工確認）
  └─ 既往症庫匹配 → 責任免除 → 建議拒付/比例賠付，需人工複核

規則3：免賠額校驗（人工確認）
  └─ 累計自付金額 < 免賠額 → 建議暫不賠付，需人工複核

規則4：就診機構核查（人工確認）
  └─ 非二級及以上公立醫院（需視條款）→ 提示確認，需人工複核

規則5：險種責任匹配（人工確認）
  └─ 就診科室/診斷是否符合條款保障範圍 → 建議全額/比例/拒付，需人工複核
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⚠️ IMPORTANT / 重要提醒 The liability determination output is a decision-support suggestion ONLY. Final approval/denial MUST be made by an authorized human reviewer. This skill does NOT auto-approve any claim amount. 中文： 判責輸出僅為決策支援建議，最終核准/拒付必須由授權人工稽核員作出。本Skill不對任何理賠金額進行自動審批。

3. Anti-Fraud Assessment — Advisory Framework / 反欺詐評估（諮詢框架）

反欺詐檢查清單（諮詢級）：

檢查項1：就診頻率異常
  └─ 同一被保人短期內多次就診 → 標記，建議人工調查

檢查項2：票據真實性驗證
  └─ 發票號重複 / 醫院不存在 / 金額異常 → 標記，建議人工調查

檢查項3：診斷與用藥匹配性
  └─ 診斷與開具藥品明顯不符 → 標記，建議人工調查

檢查項4：關係網路異常
  └─ 同一醫生/醫院集中出現在多起理賠 → 標記，建議人工調查

🔒 Anti-Fraud Data Governance / 反欺詐資料治理 - Retention limit / 留存期限：反欺詐圖譜資料建議留存不超過 2 年，除非監管要求的更長留存期。 - Access control / 訪問控制：圖譜查詢許可權僅開放給授權欺詐調查員，禁止非授權人員訪問。 - Data correction workflow / 資料更正流程：被保人有權請求更正錯誤資料，必須在 15 個工作日內處理。 - Poisoning safeguard / 汙染防護：新案件資料進入圖譜前，須經人工稽核確認，防止惡意汙染。

4. Claims Report Templates / 理賠報告模板

# 理賠分析報告（諮詢草稿）
**生成時間**: YYYY-MM-DD HH:mm
**案件編號**: CL-XXXXXXXX
**險種類別**: [險種名稱]
**處理狀態**: [諮詢草稿 — 需人工稽核]
**免責宣告**: 本報告為AI輔助生成的諮詢草稿，所有結論須經持證理賠師稽核確認後方可生效。
---
## 一、票據識別結果（僅供參考）
## 二、責任認定分析（僅供參考）
## 三、賠付計算參考（僅供參考）
## 四、反欺詐風險評估（僅供參考）
## 五、建議下一步行動（需人工確認）

Compliance & Human Review / 合規與人工稽核要求

ALL outputs of this skill are drafts requiring licensed professional review. / 本Skill所有輸出均為草稿，須經持證專業人士稽核。

Output Format / 輸出格式規範

All outputs must include the following disclaimer:

> ⚠️ **免責宣告 / Disclaimer**
> 本輸出為AI輔助諮詢草稿，所有理賠決定、拒付結論、賠付金額及欺詐標籤
> 須經【持證保險理賠師】稽核確認後方可生效。
> This is an AI-assisted draft. All claim decisions must be reviewed by a
> licensed insurance adjuster before taking effect.

References / 參考檔案

⚠️ Reference files contain example code only. You must: - Provide your own API keys and store them in environment variables - Provide your own training data and models - Ensure human review of all outputs before use - 中文： 參考檔案僅含示例程式碼，您必須：自行提供API金鑰並存入環境變數；自行準備訓練資料和模型；確保所有輸出經人工稽核後方可使用。

這個Skill質量較好，是一個實用的保險理賠諮詢工具。它提供了完整的理賠檢查清單、多種險種的報告模板，以及醫療票據識別的技術指導，對理賠工作有實際幫助。最大優點是安全意識強，處處強調人工稽核的重要性，資料保護提醒也很到位。不足之處是文件內部版本號不一致，可能造成混淆；而且某些程式碼示例在實際使用時需要自己申請API金鑰，有一定使用門檻。總體適合需要參考框架的開發者或理賠團隊使用，但不建議普通使用者直接用於實際理賠決策。